Veri Sahibi Başvuru Formu
Kişisel Verilerin Korunması Uyarınca Bilgi Talep İlgili Kişi Başvuru Formu
- Başvuru Yöntemi
Başvuru hakkınız kapsamındaki taleplerinizi 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun (“Kanun”) 13. maddesi ile Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ’in 5. Maddesi gereğince; yazılı olarak veya bizzat başvurarak Şirketimize iletebilirsiniz.
Başvuru Sahibi tarafından yapılacak başvurularda aşağıdaki hususlara dikkat edilmelidir:
Başvuru Yöntemi
Başvurunun Yapılacağı Adres
Başvuruda Yazılacak Bilgi
1.
Şahsen Başvuru (İlgili Kişi kimliğini
kanıtlayan T.C. kimlik, ehliyet, pasaport gibi belgelerle birlikte bizzat gelerek başvurmalıdır.)
EFM BİLİŞİM HİZMETLERİ VE TİCARET ANONİM ŞİRKETİ Esentepe Mah. Talat Paşa Cad. No: 5/1 Şişli - İstanbul
Zarfın/Yazının üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılmalıdır.
2.
Noter aracılığı ile tebligat
EFM BİLİŞİM HİZMETLERİ VE TİCARET ANONİM ŞİRKETİ Esentepe Mah. Talat Paşa Cad. No: 5/1 Şişli - İstanbul
Tebligatın/Zarfın/Yazının üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi
Talebi” yazılmalıdır.
- Kimlik ve İletişim Bilgileriniz
Lütfen sizinle iletişime geçebilmemiz ve kimliğinizi doğrulayabilmemiz adına aşağıdaki alanları doldurunuz:
Başvuru Sahibi Kimliği
Veri sahibiyim. (Kendi verilerimle ilgili başvuruda bulunuyorum.)
Veri sahibi yakınıyım
(Yakınıma (1. Derece yakını / Yasal temsilcisi) ilişkin verilerle ilgili
Başvuruda bulunuyorum.)
* Yasal temsilci iseniz ilgili kararı ek olarak iletiniz.
Ad- Soyadı:
T.C. Kimlik Numarası:
(Diğer ülke vatandaşları için Pasaport Numarası)
Cep Telefonu Numarası:
E-posta Adresi:
Tebligata Esas Ev/İşyeri Adresi:
Şirketimiz ile İlişkiniz:
(Müşteri, Çalışan, Çalışan Adayı, Eski Çalışan, İş Ortağı, Ziyaretçi, Tedarikçi, Tedarikçi Çalışanı, İnternet Sitesi Üyesi/ Kullanıcısı Diğer – açıklayınız)
Başvurunuza ilişkin cevabın gönderilmesini tercih ettiğiniz iletişim kanalını lütfen belirtiniz.
Cevap e-posta adresime gönderilsin.
Cevap ev/işyeri adresime gönderilsin.
- Başvurunuza İlişkin Detaylı Bilgi
Kanun’un 11. Maddesinde sıralanan aşağıdaki haklarınızdan hangisi/hangileri hakkında Şirketimize başvuru yaptığınızı “Tercih” kolonunda işaretleyiniz:
Konu
Tercih
1
Şirketiniz nezdinde kişisel verilerim işleniyor mu?
2
Şirketiniz nezdinde kişisel verilerim işleniyorsa, işleme faaliyeti hakkında bilgi talep ediyorum.
3
Şirketiniz nezdinde kişisel verilerim işleniyorsa, kişisel veri işleme faaliyetinin amacı ve faaliyetin işleme amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını hakkında bilgi talep ediyorum.
4
Kişisel verilerim yurtiçinde veya yurtdışında üçüncü kişilere aktarılıyor mu? Kişisel verilerim aktarılıyorsa, üçüncü kişiler hakkında bilgi talep ediyorum.
5
Kişisel verilerimin Şirketiniz nezdinde eksik veya yanlış işlendiğini düşünüyorum ve düzeltilmesini talep ediyorum.
Talep halinde aşağıda yer alan bilgi ve belgeler Şirketimize iletilmelidir:
· Eksik veya yanlış olduğunu düşündüğünüz, düzeltilmesini istediğiniz kişisel verilerinizin içeriği.
· Kişisel verilerinizin doğru ve tamamlayıcı bilgilerini gösteren belgeler.
6
Kişisel verilerimin işlenme sebeplerinin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu nedenle kişisel verilerimin,
Silinmesi,
Yok edilmesi veya
Anonim hale getirilmesini talep ediyorum.
Talep halinde kişisel verilerinizin işlenme sebeplerinin neden mevcut olmadığını düşündüğünüze dair açıklayıcı bilgi/belge Şirketimize iletilmelidir.
7
Kişisel verilerim Şirketiniz nezdinde eksik veya yanlış işleniyorsa kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişilere bu durumun bildirilmesini talep ediyorum.
Talep halinde aşağıda yer alan bilgi ve belgeler Şirketimize iletilmelidir:
•Eksik veya yanlış olduğunu düşündüğünüz, düzeltilmesini istediğiniz kişisel verilerinizin içeriği.
•Kişisel verilerinizin doğru ve tamamlayıcı bilgilerini gösteren belgeler.
8
Kişisel verilerimin işlenmesini gerektiren sebepler ortadan kalktıysa bu durumun kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini talep ediyorum.
Talep halinde kişisel verilerinizin işlenme sebeplerinin neden mevcut olmadığını düşündüğünüze ilişkin açıklayıcı bilgi/belge Şirketimize iletilmelidir.
9
Kişisel verilerimin kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle uğradığım zararın giderilmesini talep ediyorum.
Talep halinde uğradığınız zararı açıklayan bilgi/belge Şirketimize iletilmelidir.
Başvurunuzu hızlı bir şekilde cevaplayabilmemiz için kişisel verilerinize ilişkin talebinizi aşağıda açıkça ve detaylı olarak yazmanızı rica ederiz. Varsa talebinize ilişkin bilgi ve belgeleri de başvurunuza ekleyebilirsiniz. Şirketimiz içerisinde iletişime geçmiş olduğunuz birimler varsa bunları da belirtebilirsiniz:
Yukarıda belirttiğim talepler doğrultusunda, Şirketinize yapmış olduğum başvurumun Kanun’un 13. Maddesi uyarınca değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini rica ederim.
İşbu başvuruda Şirketinize sağlamış olduğum bilgilerin ve belgelerimin doğru ve güncel olduğunu, Şirketinizin başvurumu sonuçlandırabilmek adına ilave bilgi talep edebileceğini ve ayrıca bir maliyet gerektirmesi halinde Kişisel Verileri Koruma Kurulu tarafından belirlenen ücreti ödemem gerekebileceği hususunda aydınlatıldığımı beyan ve taahhüt ederim.
Açıklama:
Kişisel verilerinizin güvenliğini sağlamak amacıyla kimlik tespiti için ek evrak (Nüfus Cüzdanı vb.) talep edilebilir. Bu formda belirttiğiniz bilgi ve belgeler kurumumuz ile ilişkinizi doğru bir şekilde tespit etmek ve size kanuni süre içerisinde eksiksiz yanıt verebilmek için talep edilmektedir. İletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden veya belirttiğiniz adreslere cevaplarımızın gönderimi sırasında oluşabilecek aksaklıklardan dolayı Şirketimiz sorumluluk kabul etmemektedir.
Başvuruda Bulunan Tarafından Doldurulacak
Başvuru Tarihi:
Başvuru Sahibi Ad Soyad:
İmza:
Şirket Tarafından Doldurulacak
Teslim Alma Tarihi:
Teslim Alan Ad Soyad:
İmza:
Ekler: (Ekleri belirtiniz. (varsa))
1.
2.
3.
4.
5.
…